各種申請書等ダウンロード
- 書類提出上の注意
-
- A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
- 複写（共済組合提出用・所属所控・本人控等）の様式については、貯金事業を除き提出用のみ掲載しています。所属所控等については、コピーして代用してください。
組合員資格関係（保健課）
資格
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 共済組合員申告書 |
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| 共済組合員被扶養者申告書 |
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年金加入期間等報告書【表面】【裏面】
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| 組合員異動報告書 |
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| 勤務状況等報告書 |
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| 組合員送金口座変更届書 |
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扶養事実申立書 【表面】【裏面】
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| 組合員証等再交付申請書 |
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| 誓約書 |
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| 雇用証明書 |
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| 任意継続組合員資格喪失申出書 |
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| 任意継続掛金還付金請求書 |
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| 在職派遣職員・退職派遣者資格取得届書 |
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| 在職派遣職員・退職派遣者資格喪失届書 |
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| 退職派遣者変更・訂正届書 |
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| 介護保険第2号被保険者資格に関する届出書 |
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| 国民年金第3号被保険者関係届 |
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| 国民年金第3号被保険者住所変更届 |
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調定
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 産前産後休業掛金免除（変更）申出書 |
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| 育児休業等掛金免除申出書 |
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| 調定業務給料等データ報告書 |
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| 給料関連異動届（平成27年10月以降） |
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| 標準期末手当等（訂正）報告書 （平成27年10月以降） |
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| 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 |
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| 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 |
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| 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 |
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| 年間報酬の平均で算定することの申立書 （定時決定用） |
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| 標準報酬定時決定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等（定時決定用） |
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| 年間報酬の平均で算定することの申立書 （随時改定用） |
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| 標準報酬随時改定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等（随時改定用） |
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| 産前産後休業に係る標準報酬定時決定保険者算定申出書 |
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平成27年9月以前の訂正等の場合
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 育児部分休業等掛金免除申出書 |
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| 育児部分休業等実績証明書 |
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| 給料表報告書 |
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| 給料関連異動届（平成27年9月以前） |
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| 期末手当等訂正報告書（平成27年9月以前） |
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短期給付事業（保健課）
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 療養費 家族療養費 高額療養費 請求書 |
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| 診療報酬領収済明細書〔医科〕 |
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| 診療報酬領収済明細書〔歯科〕 |
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| 診療報酬領収済明細書〔整復師〕 |
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| 診療内容明細書〔外国〕 |
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||
| 調査に関わる同意書〔外国〕 |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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| 限度額適用認定申請書 |
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| 限度額適用 標準負担額減額認定申請書 |
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| 入院時食事 生活療養費 保険外併用療養費 請求書 |
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| 地方税関係情報の取得に係る同意書 |
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| 移送費 家族移送費 請求書 |
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| 出産費・家族出産費 請求書 （直接支払制度を利用しない場合） |
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| 出産費・家族出産費 請求書 （直接支払制度を利用する場合） |
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| 出産費・家族出産費請求書【事前申請用】 （受取代理制度を利用する場合用） |
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||
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） |
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||
| 出産費請求に係る申立書 |
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| 家族出産費請求に係る申立書 |
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| 埋葬料・家族埋葬料 請求書 |
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傷病手当金請求書 【表面】【裏面】
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| 傷病手当金意見書 |
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出産手当金請求書 【表面】【裏面】
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|
休業手当金請求書 【表面】【裏面】
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|
| 育児休業手当金（変更）請求書 |
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| 育児休業実績証明書 |
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|
介護休業手当金請求書 【表面】【裏面】
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|
| 介護休業手当金変更請求書 |
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| 弔慰金 家族弔慰金 請求書 |
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|
| 災害見舞金請求書 |
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| 未支給給付金(短期給付金）請求書 |
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| 損害賠償申告書 |
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| 事故報告書（その1） |
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| 事故発生状況報告書（その2） |
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同意書
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|
同意書
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| 念書 |
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| 誓約書 |
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診療報酬明細書等開示請求書（本人用）【表面】【裏面】
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診療報酬明細書等開示依頼書（遺族用）【表面】【裏面】
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| 高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付申請書 |
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| 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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| 報酬支給額証明書 |
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福祉事業（福祉課）
保健事業
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 生活習慣病予防検診実施報告書 |
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| 人間ドック利用日程等変更報告書 |
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| 人間ドック利用取消報告書 |
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| 人間ドック利用者追加届書 |
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|
| 人間ドック追加利用調査書 |
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| 体育大会助成金交付申請書 |
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| 体育大会実施計画書 |
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| 体育大会実施報告書 |
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| 体育大会変更届 |
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| 体育大会中止届 |
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| 健康管理対策事業助成金交付申請書 |
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|
| 健康管理対策事業実施計画書 |
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|
| 健康管理対策事業実施報告書 |
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|
| 健康管理対策事業変更届 |
|
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|
| 健康管理対策事業中止届 |
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| インフルエンザ予防接種助成金申請書（組合員送金用） |
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| インフルエンザ予防接種助成金申請書送付書 |
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| インフルエンザ予防接種助成金申請書（所属所送金用） |
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| インフルエンザ予防接種実施者名簿 |
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| 宿泊施設利用助成券交付申請書 |
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貯金事業
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 貯金加入申込書 |
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| 共済貯金印鑑変更届 |
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|
| 貯金残高証明申請書 |
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| 貯金申込書（A） |
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| 貯金払戻請求書 |
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| 貯金緊急払戻申込書 |
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| 組合員貯金払戻請求書 |
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|
| 非課税貯蓄申告書 |
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| 非課税貯蓄限度額変更申告書 |
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|
| 非課税貯蓄に関する異動申告書 |
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|
| 非課税貯蓄廃止申告書 |
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貸付事業
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 貸付申込書 |
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| 高額医療貸付申込書 |
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|
| 出産貸付申込書 |
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| 借用証書 |
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|
借用証書
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| 借入状況等申告書 （2ページ目に記入上の注意あり）
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| 特別貸付申込調書 |
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住宅貸付申込調書（建物用）【表面】【裏面】
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住宅貸付申込調書（土地用）【表面】【裏面】
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| 工事承諾書 |
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| 貸付金一時・一部償還申込書 |
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| 貸付金償還金額及び 償還期間変更申込書 |
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| 貸付事業等計画変更承認願 |
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| 住宅／災害工事・購入完了届 |
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| 住宅／災害貸付事業実態調査書 |
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物資事業
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 立替金（貸付）購入票 |
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||
| 物資立替金一時一部償還申請書 |
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| 物資立替金償還猶予申出書 |
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|
| 物資立替金現在高証明願 |
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長期給付事業（年金課）
| 様式名 | 書式 |
書式 Excel Word |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 年金加入期間確認請求書（共済用） |
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|
| 退職届書（令和6年3月30日退職まで使用） |
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|
| 退職届書／組合員期間等証明書（令和6年3月31日退職から使用） |
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|
- その他退職届書以外の各種請求書・届出書
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