各種請求用紙一覧

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印のうえ提出してください。
複写(共済組合提出用・所属所控・本人控等)の様式については、貯金事業を除き提出用のみ掲載しています。所属所控等については、プリントアウト後、自筆署名・捺印したものをコピーし代用してください。
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組合員資格関係(保健課)

資 格

共済組合員申告書 書式PDF 書式EXL 記入例
共済組合員被扶養者申告書 書式PDF 書式EXL 記入例
年金加入期間等報告書【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
書式PDF 書式EXL 記入例
組合員異動報告書 書式PDF 書式EXL 記入例
退職届書 書式PDF 書式EXL 記入例
組合員送金口座変更届書 書式PDF 書式EXL 記入例
扶養証明書 【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
書式PDF 書式EXL 記入例
組合員証等再交付申請書 書式PDF 書式EXL 記入例
誓約書 書式PDF 書式EXL 記入例
雇用証明書 書式PDF 書式EXL 記入例
任意継続組合員資格喪失申出書 書式PDF 書式EXL 記入例
任意継続掛金還付金請求書 書式PDF 書式EXL 記入例
在職派遣職員・退職派遣者資格取得届書 書式PDF 書式EXL 記入例
在職派遣職員・退職派遣者資格喪失届書 書式PDF 書式EXL 記入例
退職派遣者変更・訂正届書 書式PDF 書式EXL 記入例
介護保険第2号被保険者資格に関する届出書 書式PDF 書式EXL 記入例
国民年金第3号被保険者関係届 書式PDF 書式EXL 記入例
国民年金第3号被保険者住所変更届 書式PDF 書式EXL 記入例
配偶者からの暴力の被害者の保護に関する証明書 書式PDF    

 

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調 定

産前産後休業掛金免除(変更)申請書 書式PDF 書式EXL 記入例
育児休業等掛金免除申出書 書式PDF 書式EXL 記入例
調定業務給料等データ報告書 書式PDF 書式EXL 記入例
給料関連異動届(平成27年10月以降) 書式PDF 書式EXL 記入例
標準期末手当等(訂正)報告書
(平成27年10月以降)
書式PDF 書式EXL 記入例
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 書式PDF 書式EXL 記入例
標準報酬育児休業等終了時改定申出書 書式PDF 書式EXL 記入例
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 書式PDF 書式EXL 記入例
年間報酬の平均で算定することの申立書
(定時決定用)
書式PDF 書式DOC 記入例
標準報酬定時決定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等(定時決定用) 書式PDF 書式EXL 記入例
年間報酬の平均で算定することの申立書
(随時改定用)
書式PDF 書式DOC 記入例
標準報酬随時改定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等(随時改定用) 書式PDF 書式EXL 記入例
※【平成27年9月以前の訂正等の場合】
育児部分休業等掛金免除申出書 書式PDF
育児部分休業等実績証明書 書式PDF
給料表報告書 書式PDF
給料関連異動届(平成27年9月以前) 書式PDF 書式EXL
期末手当等訂正報告書(平成27年9月以前) 書式PDF 書式EXL

 

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短期給付事業

療養費 家族療養費 高額療養費 請求書 書式PDF 書式EXL 記入例
診療報酬領収済明細書〔医科〕 書式PDF
診療報酬領収済明細書〔歯科〕 書式PDF
診療報酬領収済明細書〔整復師〕 書式PDF
診療内容明細書〔外国〕 書式PDF
特定疾病療養受療証交付申請書 書式PDF 書式EXL 記入例
限度額適用認定申請書 書式PDF 書式EXL 記入例
限度額適用 標準負担額減額認定申請書 書式PDF 書式EXL 記入例
入院時食事 生活療養費
保険外併用療養費 請求書
書式PDF 書式EXL 記入例
移送費 家族移送費 請求書 書式PDF 書式EXL 記入例
出産費・家族出産費 請求書
(直接支払制度を利用しない場合)
書式PDF 書式EXL 記入例
出産費・家族出産費 請求書
(直接支払制度を利用する場合)
書式PDF 書式EXL 記入例
出産費・家族出産費請求書【事前申請用】 (受取代理制度を利用する場合用) 書式PDF
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) 書式PDF
出産費請求に係る申立書 書式PDF 書式EXL
家族出産費請求に係る申立書 書式PDF 書式EXL
埋葬料・家族埋葬料 請求書 書式PDF 書式EXL 記入例
傷病手当金請求書 【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
書式PDF 書式EXL 記入例
傷病手当金意見書 書式PDF
出産手当金請求書 【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
書式PDF 書式EXL 記入例
休業手当金請求書 【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
書式PDF 書式EXL 記入例
育児休業手当金(変更)請求書 書式PDF 書式EXL 記入例
育児休業実績証明書 書式PDF   記入例
介護休業手当金請求書 【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
書式PDF 書式EXL 記入例
介護休業手当金変更請求書 書式PDF 書式EXL 記入例
弔慰金 家族弔慰金 請求書 書式PDF 書式EXL  
災害見舞金請求書 書式PDF 書式EXL 記入例
未支給給付金(短期給付金)請求書 書式PDF 書式EXL
損害賠償申告書 書式PDF 書式EXL 記入例
事故報告書(その1) 書式PDF 書式EXL 記入例
事故発生状況報告書(その2) 書式PDF 書式EXL 記入例
同意書 書式PDF 記入例
念書 書式PDF 記入例
誓約書 書式PDF 記入例
診療報酬明細書等開示請求書(本人用)
【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
書式PDF 記入例
診療報酬明細書等開示依頼書(遺族用)
【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
書式PDF 記入例
高額介護合算療養費支給・自己負担額
証明書交付申請書
書式PDF 書式EXL  
報酬支給額証明書 書式PDF 書式EXL 記入例

 

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福祉事業

保健事業(保健課・福祉課)

  生活習慣病予防検診実施報告書 書式PDF 書式EXL 記入例
人間ドック利用日程等変更報告書 書式PDF 書式EXL 記入例
人間ドック利用取消報告書 書式PDF 書式EXL 記入例
人間ドック利用者追加届書 書式PDF 書式EXL 記入例
人間ドック追加利用調査書 書式PDF 書式EXL 記入例
体育大会助成金交付申請書 書式PDF 書式EXL 記入例
体育大会実施計画書 書式PDF 書式EXL 記入例
体育大会実施報告書 書式PDF 書式EXL 記入例
体育大会変更届 書式PDF 書式EXL 記入例
体育大会中止届 書式PDF 書式EXL 記入例
健康管理対策事業助成金交付申請書 書式PDF 書式EXL 記入例
健康管理対策事業実施計画書 書式PDF 書式EXL 記入例
健康管理対策事業実施報告書 書式PDF 書式EXL 記入例
健康管理対策事業変更届 書式PDF 書式EXL 記入例
健康管理対策事業中止届 書式PDF 書式EXL 記入例
インフルエンザ予防接種
助成金申請書 (組合員送金用)
書式PDF 書式EXL 記入例
インフルエンザ予防接
種助成金申請書送付書
書式PDF 書式EXL 記入例
インフルエンザ予防接種
助成金申請書(所属所送金用)
書式PDF 書式EXL 記入例
インフルエンザ予防接種
実施者名簿
書式PDF 書式EXL 記入例
宿泊施設利用助成券交付申請書 書式PDF 書式EXL 記入例

 

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貯金事業(福祉課)

貯金加入申込書 書式PDF   記入例
共済貯金印鑑変更届 書式PDF   記入例
貯金残高証明申請書 書式PDF 書式EXL 記入例
貯金申込書(A) 書式PDF   記入例
貯金払戻請求書 書式PDF   記入例
貯金緊急払戻申込書 書式PDF 書式EXL 記入例
組合員貯金払戻請求書 書式PDF 書式EXL 記入例
非課税貯蓄申告書 書式PDF 書式EXL 記入例
非課税貯蓄限度額変更申告書 書式PDF 書式EXL 記入例
非課税貯蓄に関する異動申告書 書式PDF 書式EXL 記入例
非課税貯蓄廃止申告書 書式PDF 書式EXL 記入例

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貸付事業(福祉課)

貸付申込書 書式PDF   記入例
高額医療貸付申込書 書式PDF   記入例
出産貸付申込書 書式PDF   記入例
借用証書 書式PDF   記入例
借入状況等申告書
(記入上の注意あり)
書式PDF   記入例
特別貸付申込調書 書式PDF   記入例
住宅貸付申込調書(建物用)
【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
書式PDF   記入例
住宅貸付申込調書(土地用)
【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
書式PDF   記入例
工事承諾書 書式PDF   記入例
貸付金一時・一部償還申込書   記入例
貸付金償還金額及び
償還期間変更申込書
書式PDF   記入例
貸付事業等計画変更承認願 書式PDF
住宅/災害工事・購入完了届 書式PDF
住宅/災害貸付事業実態調査書 書式PDF

 

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物資事業(福祉課)

立替金(貸付)購入票   記入例
物資立替金一時一部償還申請書   記入例
物資立替金償還猶予申出書 書式PDF 書式EXL 記入例
物資立替金現在高証明願 書式PDF 書式EXL 記入例

 

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長期給付事業(年金課)

年金加入期間確認請求書(共済用) 書式PDF 書式EXL 記入例

  その他退職届書以外の各種請求書・届出書 全国市町村連合会年金ガイドへ

 

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