書類提出上の注意
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A４用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
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プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印のうえ提出してください。
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複写（共済組合提出用・所属所控・本人控等）の様式については、貯金事業を除き提出用のみ掲載しています。所属所控等については、プリントアウト後、自筆署名・捺印したものをコピーし代用してください。
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組合員資格関係（保健課）
資 格
共済組合員申告書
共済組合員被扶養者申告書
年金加入期間等報告書【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
組合員異動報告書
勤務状況等報告書
組合員送金口座変更届書
扶養事実申立書 【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
組合員証等再交付申請書
誓約書
雇用証明書
任意継続組合員資格喪失申出書
任意継続掛金還付金請求書
在職派遣職員・退職派遣者資格取得届書
在職派遣職員・退職派遣者資格喪失届書
退職派遣者変更・訂正届書
介護保険第2号被保険者資格に関する届出書
国民年金第3号被保険者関係届
国民年金第3号被保険者住所変更届
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調 定
産前産後休業掛金免除(変更)申出書
育児休業等掛金免除申出書
調定業務給料等データ報告書
給料関連異動届(平成27年10月以降)
標準期末手当等(訂正)報告書
(平成27年10月以降)
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書
標準報酬育児休業等終了時改定申出書
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
年間報酬の平均で算定することの申立書
(定時決定用)
標準報酬定時決定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等(定時決定用)
年間報酬の平均で算定することの申立書
(随時改定用)
標準報酬随時改定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等(随時改定用)
産前産後休業に係る標準報酬定時決定保険者算定申出書
※【平成27年9月以前の訂正等の場合】
育児部分休業等掛金免除申出書
育児部分休業等実績証明書
給料表報告書
給料関連異動届(平成27年9月以前)
期末手当等訂正報告書(平成27年9月以前)
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短期給付事業（保健課）
療養費 家族療養費 高額療養費 請求書
診療報酬領収済明細書〔医科〕
診療報酬領収済明細書〔歯科〕
診療報酬領収済明細書〔整復師〕
診療内容明細書〔外国〕
調査に関わる同意書〔外国〕
特定疾病療養受療証交付申請書
限度額適用認定申請書
限度額適用 標準負担額減額認定申請書
入院時食事 生活療養費
保険外併用療養費 請求書
地方税関係情報の取得に係る同意書
移送費 家族移送費 請求書
出産費・家族出産費 請求書
(直接支払制度を利用しない場合)
出産費・家族出産費 請求書
(直接支払制度を利用する場合)
出産費・家族出産費請求書【事前申請用】 (受取代理制度を利用する場合用)
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
出産費請求に係る申立書
家族出産費請求に係る申立書
埋葬料・家族埋葬料 請求書
傷病手当金請求書 【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
傷病手当金意見書
出産手当金請求書 【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
休業手当金請求書 【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
育児休業手当金（変更）請求書
育児休業実績証明書
介護休業手当金請求書 【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
介護休業手当金変更請求書
弔慰金 家族弔慰金 請求書
災害見舞金請求書
未支給給付金(短期給付金）請求書
損害賠償申告書
事故報告書(その１)
事故発生状況報告書(その２)
同意書
※被害者が組合員の場合
同意書
※被害者が被扶養者の場合
念書
誓約書
診療報酬明細書等開示請求書(本人用)
【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
診療報酬明細書等開示依頼書(遺族用)
【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
高額介護合算療養費支給・自己負担額
証明書交付申請書
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼
自己負担額証明書交付申請書
報酬支給額証明書
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福祉事業（福祉課）
保健事業
生活習慣病予防検診実施報告書
人間ドック利用日程等変更報告書
人間ドック利用取消報告書
人間ドック利用者追加届書
人間ドック追加利用調査書
体育大会助成金交付申請書
体育大会実施計画書
体育大会実施報告書
体育大会変更届
体育大会中止届
健康管理対策事業助成金交付申請書
健康管理対策事業実施計画書
健康管理対策事業実施報告書
健康管理対策事業変更届
健康管理対策事業中止届
インフルエンザ予防接種
助成金申請書 (組合員送金用)
インフルエンザ予防接
種助成金申請書送付書
インフルエンザ予防接種
助成金申請書(所属所送金用)
インフルエンザ予防接種
実施者名簿
宿泊施設利用助成券交付申請書
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貯金事業
貯金加入申込書
共済貯金印鑑変更届
貯金残高証明申請書
貯金申込書（Ａ）
貯金払戻請求書
貯金緊急払戻申込書
組合員貯金払戻請求書
非課税貯蓄申告書
非課税貯蓄限度額変更申告書
非課税貯蓄に関する異動申告書
非課税貯蓄廃止申告書
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貸付事業
貸付申込書
高額医療貸付申込書
出産貸付申込書
借用証書
借用証書(※他組合から借換用)
借入状況等申告書
(2ページ目に記入上の注意あり)
※A4サイズに両面印刷してください
特別貸付申込調書
住宅貸付申込調書(建物用)
【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
住宅貸付申込調書(土地用)
【表面】【裏面】
※A4サイズに両面印刷してください
工事承諾書
貸付金一時・一部償還申込書
貸付金償還金額及び
償還期間変更申込書
貸付事業等計画変更承認願
住宅／災害工事・購入完了届
住宅／災害貸付事業実態調査書
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物資事業
立替金(貸付)購入票
物資立替金一時一部償還申請書
物資立替金償還猶予申出書
物資立替金現在高証明願
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長期給付事業（年金課）
年金加入期間確認請求書（共済用）
退職届書
その他退職届書以外の各種請求書・届出書
全国市町村連合会年金ガイドへ
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